ÖN YETERLİLİK FORMU / PREQUALIFICATION FORM

Tedarik(çi) Türü / Supplier Type (*)	:	Malzeme / Material İşçilik / Workmanship Diğer Hizmetler / Other Services Malzeme + İşçilik + Hiz. / Meterial + Workmanship + Services
Tedarik Kapsamı / Scope of Supply	:

Firma Kimlik Bilgileri / Company ID.

Firma Adı / Company Name (*)	:
Adres / Tel / Fax - Address / Phone / Fax (*)	:
Web Adresi / Web Address (*)	:
Vergi Dairesi / Tax Office (*)	:
Vergi Numarası / Tax ID (*)	:
Temsilcinin Adı / Representative's Name (*)	:
Görevi / Title (*)	:
E-posta / E-mail (*)	:
Dahili / Extension	:

Ticari Bilgiler / Financial Information

Şirketiniz Kaç Yıldır Faaliyet Göstermektedir? / How long has your company been in operation? (*)	:
Şirket Bünyesinde Personel Sayısı / Number of Company Staff (*)	:
Şirket Bünyesindeki Teknik Eleman Sayısı(Üretim) / Number of Company Technical Staff (*)	:
Son İki Yılın Mali Tabloları ve Organizasyon Şeması / Please attach the last two years’ balance sheet, income statement, cash flow and the organizational chart of your company.	:

Proje Bilgileri / Project Information

Son 5 yıl içerisindeki iş bitirmelerinizi detaylı bir şekilde belirtiniz. / Please state the details of completed projects in last 5 years. (*)	:
Hiç tamamlayamadığınız bir proje var mı? / Have you ever failed to complete a project	:	Evet / Yes Hayır / No
Evet ise, sebep(ler)ini belirterek anlatınız / If Yes, please explain the detail(s) with reasons	:
Zamanında Teslim Yüzdeniz / Ratio of your on-time delivery/completion	:

Referanslar / References

Referans olarak belirtmeyi uygun gördüğünüz son 3 projeye ait referans bilgileri
(İşveren veya Temsilci Mimar / Proje Yöneticisi) / Last Three Projects’ references that you would like to state. ( Employer, Represantative Architect / Project Manager)

Proje 1 / Project 1

Tamamlama Tarihi / Completed Date	:
Proje Adı / Project Name (*)	:
Firma Adı / Company Name (*)	:
Temsilcisi / Rep. Name	:
Sözleşme Değeri $ / Contract Value $	:
Adres / Tel / Fax - Address / Phone Fax (*)	:

Proje 2 / Project 2

Tamamlama Tarihi / Completed Date	:
Proje Adı / Project Name (*)	:
Firma Adı / Company Name (*)	:
Temsilcisi / Rep. Name	:
Sözleşme Değeri $ / Contract Value $	:
Adres / Tel / Fax - Address / Phone Fax (*)	:

Proje 3 / Project 3

Tamamlama Tarihi / Completed Date	:
Proje Adı / Project Name (*)	:
Firma Adı / Company Name (*)	:
Temsilcisi / Rep. Name	:
Sözleşme Değeri $ / Contract Value $	:
Adres / Tel / Fax - Address / Phone Fax (*)	:
Referans bilgileri içeren katalog ve referans listesi / Catalog of reference information and reference list	:
Daha önce firmamıza (Aksoy İnş.) ürün veya hizmet tedarik ettiniz mi ? / Have you ever supplied any material or service to our company (Aksoy Cons.) ?	:	Evet / Yes Hayır / No
Evet ise, ürün/hizmet tedarik ettiğiniz proje / If Yes, which project did you suplly the materials/services ?	:
Tarih / Date	:
Türkiye’de ürün ve/veya hizmet tedarik ettiğiniz firmalardan referans verebileceginiz birkaçını belirtiniz. / From local market, please state some of the credible companies you supply materials or/and services. (*)	:
Yurt Dışı Kaynaklı ürün ve/veya hizmet tedarik ettiğiniz firmalardan referans verebileceğiniz birkaçını belirtiniz.. / From international market, please state some of the credential companies, you supply materials or/and services.	:

Belgeler / Certificates

ISO 9001	:
ISO 140001	:
OHSAS 18001	:
Diğer	:

Hukuki Bilgiler / Legal Information

Firma sahibi gerçek ve/veya tüzel kişinin ismi / Company’s real and/or legal person’s name (*)	:
Firmanız, sahipleri veya temsilcileri tedarik/hizmet konunuza ilişkin sürmekte olan bir davaya taraf mıdır? / Do your company, owner(s) or representative(s) have any pending lawsuits about your supply/service?	:	Evet / Yes Hayır / No

Sigorta Bilgileri / Insurance Information

Geçerli bir sigortanız var mı? / Do you have valid insurance? (*)	:	Evet / Yes Hayır / No
Evet ise, sahip olduğunuz sigorta türlerini (Genel/Mesleki Sorumluluk, İşveren/3.Şahıs Mali Mesuliyet, vs.) ve geçerlilik tarihlerinizi belirtiniz. / If Yes, please state the insurances (General/Professional/Employer’s/3rd Party Liability, etc.) you carry, together with their limits and validity dates.	:
Tedarik ettiğiniz ürün/hizmet için garanti / teminat verebilir misiniz? / Can you provide any warranty / security letter for the materials / services you supply? (*)	:	Evet / Yes Hayır / No

Evet ise garanti süresi ile banka teminat limitini belirtiniz. / If yes, please state the waranty period and bank guarantee limit.

Garanti Süresi / Warranty Period	:
Banka Teminat Limiti / Bank Guarantee Limit	:

Ek Bilgi / Additional Information

Şirketinizin değerlendirilmesinde katkıda bulunacağına inandığınız ek bir bilgi varsa lütfen aşağıda belirtiniz. / If you would like to add anymore information for your prequalification please state in below.

Tamamlayan / Completed By

Yukarıda girdiğimiz bilgilerin eksiksiz, doğru ve güncel olduğunu onaylar; değerlendirme maksadıyla verilen referanslarla iletişime geçebileceğinizi kabul ederiz. / We confirm that the information written in this form is accurate, right, and up-to-date; and accept that references indicated herewith may be contacted by your firm for evaluation purposes. (*)

Lütfen bu alana geçerli bilgi giriniz!

Adı ve Soyadı / Name Surname (*)	:
Ünvanı / Tittle (*)	: